1) Dalla riforma del 1978 al “modello lombardo”
Il Servizio sanitario nazionale nasce con la L. 833/1978: universalismo, uguaglianza, fiscalità generale, e dovere pubblico di assicurare i LEA a tutti. È l’“architrave” dell’art. 32 Cost. tradotto in organizzazione. Con i decreti di aziendalizzazione (d.lgs. 502/1992, e soprattutto 229/1999 voluto dal Ministro Rosy Bindi), lo Stato introduce l’accreditamento e il “quasi-mercato”, aprendo ai privati accreditati in funzione complementare alla programmazione pubblica, non in parità finanziaria né sostitutiva dei LEA. L’art. 9 disciplina i fondi integrativi come integrativi o di compartecipazione, non surrogati dei LEA. Nel 1997 la Lombardia codifica il proprio modello concorrenziale con la L.R. 31/1997, che “promuove la piena parità di diritti e doveri fra erogatori pubblici e privati” accreditati: è la matrice politico-ideologica del “modello lombardo”, estensiva rispetto alla cornice nazionale. La stessa regione ribadisce poi la sanità integrativa nella L.R. 33/2009, art. 27: si favoriscono forme integrative anche assicurative “senza oneri per il bilancio pubblico”. Sul piano costituzionale, dopo la riforma del Titolo V (2001), lo Stato conserva in competenza esclusiva la determinazione dei LEA (art. 117, co. 2, lett. m), mentre l’organizzazione dei servizi sanitari è competenza concorrente. La Corte costituzionale ha più volte riaffermato che i LEA sono standard nazionali indisponibili e che misure regionali non possono crearne diseguaglianze di accesso.
2) Che cosa prevedono davvero le DGR lombarde di settembre 2025
La DGR XII/4986 (15.9.2025) introduce linee guida e uno schema-tipo di convenzione per consentire a ASST/IRCCS pubblici di erogare prestazioni per aderenti a fondi/mutue/assicurazioni in forma diretta o indiretta. Le prestazioni possono essere ambulatoriali e di ricovero, fuori orario e a pagamento “richieste dal cittadino all’Ente” (base contrattuale: art. 89 CCNL Area Sanità 2019-2021). È l’Ente – e non più il singolo medico scelto dal paziente – il titolare del rapporto con il fondo. Per i prezzi, l’ente definisce un nomenclatore con margine operativo; per i ricoveri, la fatturazione assume come base il DRG (con componenti aggiuntive). È previsto un accantonamento del 5% dei compensi professionali per prevenzione/riduzione delle liste d’attesa, in richiamo all’art. 2 del D.L. 158/2012 (“Balduzzi”). Contestualmente, la DGR XII/5057 (29.9.2025) interviene su tempi e agende del Tempario Unico per le prestazioni PNGLA, inserendo il tema in una regia regionale dei tempi di attesa.
Ma le linee guida ribadiscono che la sanità integrativa è “aggiuntiva rispetto alla programmazione istituzionale” e “senza concorso del SSN” (pagatore è fondo/assicurazione, eventualmente con compartecipazione dell’assistito).
Questo è il punto giuridico su cui si gioca tutto.
3) Cornice nazionale su ALPI e fondi integrativi: i limiti “duri”
- ALPI. L’art. 1 L. 120/2007 e la giurisprudenza costituzionale (di recente Corte cost. 153/2024 sul caso Liguria) delimitano l’ALPI per i dirigenti SSN: si svolge nel pubblico o in strutture non accreditate, tutela l’equilibrio con l’attività istituzionale e concorre – in teoria – a ridurre le liste d’attesa.
- Fondi integrativi. L’art. 9 d.lgs. 502/1992 e il D.M. 31.3.2008 definiscono la funzione integrativa: (i) prestazioni non incluse nei LEA; (ii) compartecipazioni (ticket) su prestazioni LEA; (iii) alcune prestazioni socio-sanitarie e alberghiere. Non è prevista alcuna sostituzione del finanziamento pubblico dei LEA.
- Accantonamento 5%. Il D.L. 158/2012 (conv. in L. 189/2012) vincola una quota a prevenzione o riduzione delle liste: è un meccanismo di riequilibrio, ma non di per sé sufficiente a sterilizzare gli effetti di spiazzamento.
4) Perché questa apertura rischia di essere “formalmente corretta” ma sostanzialmente distopica
a) Integrativa o sostitutiva?
Sulla carta il provvedimento insiste sull’“aggiuntività”. Nella pratica, in un contesto di risorse scarse (personale, tecnologie, spazi), l’apertura a flussi assicurativi dentro le aziende pubbliche produce inevitabili effetti di spiazzamento:
- selettività della domanda (i fondi selezionano prestazioni ad alta prevedibilità e bassa complessità);
- cannibalizzazione di slot diagnostici, sale operatorie, letti e personale di supporto;
- doppio binario: pazienti con polizza più rapidi rispetto a chi attende in istituzionale. Questo è esattamente ciò che l’impianto LEA e l’art. 117, co. 2, lett. m) Cost. cercano di evitare: diseguaglianze territoriali e sociali nell’accesso.
b) Il Conflitto di interessi diviene “di sistema”
Il modello incentiva i professionisti (ALPI “convenzionale”) e l’ente (margine operativo) a spostare capacità verso il canale assicurativo. La Corte cost. 153/2024 ha ricordato che l’ALPI è ammessa, ma non può alterare l’equilibrio con l’attività istituzionale né aggirare l’esclusività del rapporto con il SSN. Qui il rischio è uno slittamento strutturale: non è più la libera professione “del singolo”, ma una linea di business dell’ente trainata da fondi.
c) Liste d’attesa: la scorciatoia che le allunga
Mentre la DGR 5057 ritocca il Tempario e le agende, la 4986 crea un canale che assorbe capacità organizzativa(prenotazioni dedicate, rendicontazione, relazioni con TPA, nomenclatori, DRG “assicurativi”). In assenza di clausole di priorità vincolanti per l’istituzionale (saturazione preventiva degli obiettivi PNGLA), l’effetto netto tende a essere detrattivo per i tempi pubblici. Le stesse linee guida ammettono che l’attività assicurativa è “aggiuntiva” rispetto alla programmazione: ma chi certifica l’“aggiuntività” ora per ora, reparto per reparto?
d) Eguaglianza e trasparenza
Il passaggio dal rapporto personalistico (scelta del medico in ALPI) al rapporto Ente-Fondo sposta il baricentro verso contrattazioni tariffarie e volumi; l’Ente definisce i prezzi con margine operativo e può differenziarli per volumi richiesti dai fondi. Senza obblighi di disclosure comparabile alle tariffe istituzionali, si crea un’area grigia sottratta al controllo pubblico diffuso.
e) Il contesto macro
La penetrazione della sanità integrativa è in crescita (dati OASI 2024): più contribuenti e più spesa, ma senza evidenze che riduca le attese del canale pubblico. Al contrario, molti studi segnalano rischi di frammentazione e selezione dei rischi. In un SSN sottofinanziato (OASI stima gap strutturale), portare la domanda assicurata dentro il pubblico non è neutrale.
Giuridicamente la delibera cerca riparo dietro “aggiuntività”, art. 9 (fondi) e art. 89 CCNL (ALPI). Sostanzialmente, però, in un sistema saturo, l’“aggiuntività” è una finzione: il rischio è una sostituzione di fatto dei LEA con capacità “noleggiata” dai fondi, quindi vulnerabile sotto il profilo costituzionale (artt. 3, 32, 117, co. 2, lett. m).
5) Profili di criticità giuridica (dove può “cedere”)
- LEA e uguaglianza: se il canale integrativo assorbe capacità necessarie a rispettare i tempi massimi o se crea preferenze di fatto per gli assicurati, siamo oltre l’integrazione: violazione indiretta dell’obbligo regionale di assicurare i LEA in condizioni di eguaglianza (art. 117, co. 2, lett. m; art. 32).
- Programmazione e agende: senza audit ex ante/continuo sull’“aggiuntività” e sanzioni per scostamenti, la clausola resta meramente ricognitiva (rischio di illegittimità per eccesso di potere: sviamento rispetto allo scopo dichiarato – riduzione attese).
- Trasparenza tariffaria: il “prezzo di vendita” con margine, negoziato con i fondi, necessita di pubblicità e motivazione: in difetto, rischi di violazione di principi di imparzialità e buona amministrazione.
- Conflitti d’interesse: l’incentivo economico per equipe e azienda, senza tetti e senza condizionalità forti legate agli obiettivi istituzionali, contraddice la finalità anti-liste che giustifica l’ALPI e che la Corte ha riaffermato (sent. 153/2024).
6) La parte “politica”: l’utopia che diviene distopia
Come il reddito di cittadinanza: intenzione socialmente condivisibile, contesto radicalmente inidoneo. In un Paese con liste d’attesa croniche, carenza di personale e sottofinanziamento del SSN, aprire i pubblici al canale assicurativo significa, di fatto, premiare chi ha una polizza e posticipare chi non ce l’ha. È l’opposto dell’idea di SSN nata nel 1978.
7) Che cosa fare (subito) se proprio si volesse mantenere l’istituto
- Clausola di salvaguardia “forte”: divieto di attivare slot assicurativi finché non siano saturati (misurati e certificati) gli obiettivi PNGLA e tutta la domanda LEA in classe di priorità.
- Cap e condizionalità: tetti di volume per disciplina/setting; attivazione subordinata a indicatori di performance istituzionale (rispetto tempi massimi; tasso di rinvii; saturazione macchine).
- Agende e separazione reale: tracciabilità oraria e fisica (aule, sale, macchine) del canale integrativo; divieto di usare slot istituzionali “residuali” per assicurati.
- Trasparenza prezzi: pubblicazione dei nomenclatori e dei margini; divieto di sconti/volumi che alterino l’equilibrio con il canale istituzionale.
- Fondo 5% “serio”: vincolo immediatamente esigibile a progetti misurabili (più sedute, più ore macchina) e rendicontazione pubblica trimestrale.
- Governance ALPI: stop automatico dell’ALPI “convenzionale” se l’unità non raggiunge target LEA; rotazione equipe; audit indipendenti.
- Scelta strategica: il vero “piano attese” non è la polizza. È finanziare e organizzare capacità aggiuntiva istituzionale, rivedere il tempario per appropriatezza, stabilizzare personale, e aggiornare i LEA nei tempi dovuti (la stessa Corte richiama la “spesa costituzionalmente necessaria” a tutela effettiva del diritto).
8) Conclusione (meglio, molto meglio ritirarla)
La DGR XII/4986 sta sul filo della legittimità, ma cade se e nella misura in cui la pretesa “aggiuntività” si riveli fittizia: a quel punto diventa sostitutiva, incompatibile con i LEA e con l’eguaglianza nell’accesso (artt. 3, 32, 117, co. 2, lett. m, Cost.).
Questo, nel contesto italiano 2025, è una scelta dannosa – "distopica” che, rincorrendo la parità pubblico-privato del 1999, genera disastri: un SSN sempre più incapace di assicurare cure universalistiche e paritetiche. Sarebbe il caso di ripensarci.